施俊峰医生的科普号

2020年8月24日，《中国卒中报告2019（英文版）》发布会在北京天坛医院举办 2018年，卒中（即通常所说的“中风”）已成为我国居民的主要的死亡原因之一，每5位死亡者中至少有1人死于脑卒中。我国卒中的死亡人数约占全球脑卒中死亡人数的三分之一，而带病生存的脑卒中患者在我国已高达1300万。据全球疾病负担研究估计，随着我国人口老龄化的日益加剧，中国已成为卒中终生风险最高和疾病负担最重的国家，高达39.3%。 为了更好应对卒中这一全球性疾病，世界上许多国家和学术组织特别是发达国家和地区都会定时或阶段性面向全球公开发布卒中相关的疾病监测数据和防治进展信息。这些信息不仅为专业的医疗和学术机构提供了充分的疾病诊疗现状、区域卫生保健和人口健康状况等信息，有力推动了卒中诊疗和科学研究的国际合作，还为各国政府制订卒中疾病防控的适宜政策提供了不可或缺的数据信息和决策依据。 为了让世界更直接了解中国的卒中现状，国家神经系统疾病医疗质量控制中心在国家卫生健康委员会医政医管局的领导和指导下，联合国家神经系统疾病临床医学研究中心、中国卒中学会、中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心及全球神经科学与卒中协作会等机构共同撰写了《中国卒中报告2019（英文版）》，该报告旨在描述我国城乡居民卒中的流行病学现况和危险因素，展示患者发病状况、临床特征、诊疗流程及院内结局等疾病发生和医疗质量等指标，将为相关机构更好地预防疾病发生、快速高效诊治、提升医疗质量、优化资源分配及制定相关卫生和研究政策等提供科学的数据信息支撑。 该报告的主要结果如下： ● 2018年，中国卒中死亡率为149.49/10万，占我国居民总死亡率的22.3%。卒中死亡率呈现男性高于女性、农村高于城市的特点。同时，农村居民的卒中发病率和患病率也显著高于城市居民。卒中已成为造成过早死亡和疾病负担的首位原因。 ● 与卒中密切相关的危险因素包括行为危险因素（如吸烟、高盐饮食等）和既往疾病（如高血压，血脂异常、糖尿病和房颤等）。在卒中幸存患者中最普遍的危险因素是高血压（63.0％-84.2％）和吸烟（31.7％-47.6％），其次是血脂异常和糖尿病,心房颤动（简称“房颤”）比例相对较低（2.7％-7.4％）。上述危险因素在全人群中也呈现较高的流行水平。根据国家相关疾病的流行病学调查数据，目前我国15岁及以上人群吸烟率为26.6％，18岁及以上人群高血压患病率为25.2％。 ● 卒中住院患者平均年龄为66岁，其最主要的类型脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血占比分别为81.9%、14.9%和 3.2%，而在三级综合医院中儿童卒中（

偏头痛是一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病，现已成为全球公共卫生的主要问题之一。中华医学会神经病学分会头痛协作组专家结合国内外临床实践，反复讨论后制订《中国偏头痛诊断与治疗指南》，内容包括偏头痛分类、诊断与鉴别诊断及治疗。关于偏头痛的药物治疗，指南主要提出以下推荐意见。急性发作期药物治疗非特异性药物治疗①对乙酰氨基酚：500~1000mg/次，每日最大剂量4000mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。②布洛芬：200~800mg/次，每日最大剂量800mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。③阿司匹林：300~1000mg/次，每日最大剂量3000mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。④双氯芬酸：50~100mg/次，每日最大剂量150mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。⑤萘普生：250~1000mg/次，每日最大剂量1000mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。⑥对乙酰氨基酚与咖啡因复方制剂：1片/次，每日最大剂量2片（Ⅱ级推荐，A级证据）。⑦吲哚美辛：25~75mg/次（片剂）或100mg/次（栓剂），每日最大剂量200mg（Ⅱ级推荐，B级证据）。偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐特异性药物治疗①曲普坦类（1）利扎曲普坦，推荐剂量5~10mg/次（片剂），每日最大剂量30mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）佐米曲普坦，推荐剂量2.5~5.0mg/次（片剂或鼻喷雾剂），每日最大剂量10mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）舒马曲普坦，推荐剂量25~100mg/次（片剂），每日最大剂量200mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。②降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂（1）rimegepant，推荐剂量75mg/次，每日最大剂量75mg（Ⅱ级推荐，A级证据）。（2）ubrogepant，推荐剂量50~100mg/次，每日最大剂量200mg（Ⅱ级推荐，A级证据）。③选择性5‑HT1F受体激动剂：lasmiditan推荐剂量50~100mg/次，每日最大剂量200mg（Ⅱ级推荐，A级证据）。偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐其他药物治疗（1）当偏头痛患者出现发作相关的恶心呕吐症状时，推荐使用甲氧氯普胺，推荐剂量10~20mg/次，1日剂量不超过0.5mg/kg（口服、肌内注射或静脉注射）（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）当偏头痛患者出现发作相关的恶心、呕吐症状时，推荐使用多潘立酮，推荐剂量10~30mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。预防性药物治疗发作性偏头痛（EM）①β受体阻滞剂A.普萘洛尔：推荐剂量20~240mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。B.美托洛尔：推荐剂量50~200mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。C.阿替洛尔：推荐剂量50~200mg/d（Ⅱ级推荐，B级证据）。D.比索洛尔：推荐剂量5~10mg/d（Ⅲ级推荐，B级证据）。②抗癫痫药A.丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）：推荐剂量500~1500mg/d，低剂量开始逐渐加量（Ⅰ级推荐，A级证据）。B.托吡酯：推荐剂量25~200mg/d，从低剂量开始逐渐加量（Ⅰ级推荐，A级证据）。C.左乙拉西坦：推荐剂量500~1000mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。③钙离子拮抗剂氟桂利嗪：推荐剂量5~10mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。④抗抑郁药A.阿米替林：推荐剂量12.5~75.0mg/d（Ⅱ级推荐，A级证据）。B.文拉法辛：推荐剂量75~150mg/d（Ⅱ级推荐，B级证据）。⑤血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）A.坎地沙坦：推荐剂量8~16mg/d（Ⅱ级推荐，B级证据）。B.赖诺普利：推荐剂量20mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑥其他A.镁剂：推荐剂量24mmol/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。B.核黄素：推荐剂量400mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。C.辅酶Q10：推荐剂量300~400mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑦EM预防性治疗新型药物A.CGRP及其受体的单克隆抗体a.CGRP单克隆抗体：（a）eptinezumab：推荐剂量为100mg/季度（Ⅱ级推荐，A级证据）。（b）fremanezumab：推荐剂量为皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位为腹部、大腿或上臂（Ⅱ级推荐，A级证据）。（c）galcanezumab：推荐治疗开始时的负荷剂量为240mg，之后每月给药120mg，皮下注射（Ⅱ级推荐，A级证据）。b.CGRP受体单克隆抗体erenumab：推荐剂量为70mg，皮下注射，1次/月，根据需要，可将剂量增至140mg，1次/月（Ⅱ级推荐，A级证据）。B.CGRP受体拮抗剂（a）rimegepant：推荐75mg，隔日口服给药1次，持续12周（Ⅱ级推荐，B级证据）。发作性偏头痛预防性治疗药物推荐慢性偏头痛（CM）①A型肉毒毒素：在面部、颅骨和颈部7块肌肉31~39个位点共注射155~195U，每个位点5U（Ⅰ级推荐，A级证据）。②托吡酯：推荐口服剂量50~200mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。③丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）：推荐口服剂量500~1500mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。④普萘洛尔：推荐口服剂量20~240mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑤阿替洛尔：推荐口服剂量50~200mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑥坎地沙坦：推荐口服剂量8~16mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑦阿米替林：推荐口服剂量25~75mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑧文拉法辛：推荐口服剂量75~225mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑨替扎尼定：推荐口服剂量2~24mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑩氟桂利嗪：对CM患者可考虑使用氟桂利嗪，推荐口服剂量5~10mg/d。应注意使用氟桂利嗪出现的不良反应（嗜睡、疲惫感、体重增加、锥体外系症状等），对本药或同类药过敏、抑郁、急性脑出血性疾病等患者禁用（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑪CM预防性治疗新型药物A.CGRP单克隆抗体：（a）eptinezumab：：皮下注射首次240mg，随后120mg/季度（Ⅱ级推荐，A级证据）。（b）fremanezumab：皮下注射225mg/月或675mg/季度（Ⅱ级推荐，A级证据）。（c）galcanezumab：皮下注射首月240mg，随后120mg/月（Ⅱ级推荐，A级证据）。B.CGRP受体单克隆抗体erenumab：皮下注射70~140mg/月（Ⅱ级推荐，A级证据）。

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1、帕金森病：如果你现在是50岁左右的中年人，同时出现一侧手脚不能控制的抖动，并且该抖动以肢体静止时明显，活动时减轻，则要高度警惕患帕金森病的可能。该病最为典型的表现是出现拇指与食指每秒3-4次的对合动作，专业上称为“搓丸样”动作。同时该病还可随病程的延长出现表现减少，肢体僵硬、动作减少，行走不稳等症状。2、特发性震颤：与帕金森病相反，如果你抖动以肢体活动时明显，静止时减轻或消失，同时家族中有相似患者，并且引用少量饮酒可减轻抖动的话，则应首先怀疑特发性震颤（又称家族性震颤及原发性震颤）。3、甲状腺功能亢进：如果你在手抖的同时，伴有消瘦、多汗、突眼、心跳加速等症状，则应到医院及时行血清甲状腺素及甲状腺B超检查，因为甲亢亦是引起肢体抖动的常见原因。4、酒精戒断症状：如果你有长期大量的饮酒史，此时因主动或被动原因处于酒精戒断期间，那么你此时出现肢体抖动震颤则多可能为一种戒断症状，该种抖动多为全身性，较粗大且同时可伴有注意力不集中、定向力障碍、精神异常、幻觉等瞻妄表现。5、小脑病变：该类患者可出现意向性震颤，所谓意向性震颤是指患者约接近目标物体其抖动约明显。并且小脑病变患者还可出现眼球震颤、言语改变以及站立行走不稳等共济失调表现。6、心因性震颤：该种肢体抖动震颤多见于中老年妇女，该种抖动最显著的特点为一种发作性抖动，尤其多见于在不良生活事件刺激后，可在情绪平复后自行减轻或停止。需强调的是，在诊断该病前首先需排除各种器质性病变引起的肢体抖动。7、药物性震颤：很多药物都可引起肢体抖动，故在服药前应仔细阅读药物说明书，如该药有引起锥体外系症状副作用时应严格按照医生的要求服用，且不可擅自加量、停用及延长服药疗程。如果因上述情况出现了该种副作用，也不必惊慌，可在医生的指导下逐渐停用该类药物或替换药物，症状多能自行停止。

影响华法林药效的药物、饮食及相关因素（转） 前言：华法林作为口服抗凝药物已有50余年的历史，由于其抗凝疗效肯定，至今在临床上仍然被广泛应用。但是，华法林易受多种因素影响、个体差异性大，使用过程中很容

祝大家新的一年里健健康康，快快乐乐

宜兴市人民医院“红手环”走进“10.29世界卒中日”：健康公益科普系列活动开幕！ 2017-10-20神经内科宜人医青年汇 脑卒中，又称脑中风、脑血管病，是严重危害我国居民健康的重要疾病之一。卒中发病主要危险因素中吸烟占33%，血脂异常占29%，高血压占25%，超重占21.5%，糖尿病占6.7%等。在脑卒中患者危险因素治疗和控制方面，高血压病人控制率不到25%，糖尿病在30%左右。更加令人担忧的是，我国脑卒中发生率仍然在以每年近9%的速率上升，死亡率高于欧美等发达国家和地区，防控形势仍非常严峻。 2017年10月29日，是第12个世界卒中日。今年的主题是：预防卒中，你我同行。 宜兴市人民医院卒中中心是中国卒中学会挂牌以及无锡市卫计委授予的卒中中心单位，今年我们将围绕脑卒中的早期识别，早期治疗，有效预防等开展一系列健康公益活动。 血糖 测试 血压 测量 宜兴市人民医院举办公益活动具体如下： 1、大型巡回宣讲：对本市区域四大乡镇医院进行巡回宣讲，具体包括：和桥医院、张渚医院、官林医院、丁山二院等。 2、患者宣教：对目前病区住院患者及家属进行脑卒中知识相关健康教育。 3、大型义诊活动： 时间：10月29日08：00-10：00 地点：宜城街道文化广场 内容：A.专家义诊、脑卒中知识咨询； B.免费测量血压、血糖、血脂； C.免费发放科普健康手册、活动礼品等。 本期供稿：施俊峰 本期制作：史嘉莉

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会、美国AAO-HNS、美国神经科学会和Barany学会等曾先后分别发表了良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊疗标准或临床指南。在参考国外诊疗指南并结合中国国情的基础上，本《指南》的主要更新在于：(1)统一命名；(2)完善诊断分型并增加诊断分级；(3)根据临床证据级别推荐治疗方案；(4)完善了疗效评价体系。 1命名 “位置性”(positional)和“变位性”(positioning)这两个名称在临床中均有使用，尚未统一。早期文献将位置性眩晕/眼震定义为在特定体位时出现的眩晕/眼震，而变位性眩晕/眼震是因头位及体位的快速变动而诱发的短暂眩晕/眼震。两种命名反映了不同的发病机制。第一版眩晕疾病国际分类(ICVD)重新定义了位置性和变位性眩晕，前者为头位相对于重力方向改变所诱发的眩晕，眩晕出现在头位改变后；后者为头位变化过程中出现的眩晕。根据新定义，本《指南》建议统一采用位置性眩晕、位置性眼震及位置试验。但该新定义是否能真实反映疾病的本质，还有待于基础和临床研究的进一步验证。 2流行病学 迄今为止，BPPV确切的发病率和患病率尚不清楚，多项研究结果差异较大。Mizukoshi等报道日本的年发病率约为10.7/10万，但该研究仅纳入了急性期就诊的患者。Froehling等通过病历联网系统推算美国明尼苏达州的发病率约为64/10万，但发病后没有就诊的患者未被纳入。德国一项人群横断面研究报道，BPPV年患病率为1.6%，终生患病率为2.4%，年发病率为0.6%，占前庭性眩晕患者的20%~30%。上述研究结果差异较大的原因可能是：(1)各研究的纳入标准和试验设计不同；(2)疾病诊断标准发生变迁。 3诊断分级 国内外BPPV诊断标准均将典型的位置性眩晕病史列在诊断依据的第一位，但位置性眩晕并非BPPV所独有，而且部分患者的主诉或病史并不典型。如缺乏客观的位置性眼震而仅根据位置性眩晕的病史做出诊断，可能导致BPPV的过度诊断而增加医疗风险。 2008年美国AAO-HNS诊疗指南中已经提到了主观性BPPV的概念，但并未将其列为独立的BPPV类型。2015年Barany学会的诊断标准中正式引入了分级诊断，即确定诊断和有争议的综合征，主观性BPPV属于有争议的综合征类别下的疑似BPPV。本《指南》参考了上述历史沿革，经专家反复讨论，增加了分级诊断，即确定诊断，可能诊断和有争议的综合征。对于可能诊断和有争议的综合征应密切观察随访，积极鉴别诊断，尽可能避免有创治疗。上述分级诊断有助于规范诊断、避免泛化，并且为制定治疗策略和选择治疗方案提供依据。 4诊断分型 旧版指南依据受累半规管(后、外和前半规管)和可能的发病机制(管结石症和嵴帽结石症)描述了不同亚型BPPV的眼震特点。2008年美国AAO-HNS诊疗指南着重描述了后半规管和外半规管BPPV的眼震表现，并简要介绍了判断外半规管BPPV患侧的方法；该指南未讨论前半规管BPPV的眼震表现。2015年Barany学会的诊断标准详细描述了BPPV各种亚型的眼震特点，对外半规管BPPV的分型进一步细化，并阐述了判断患侧的主要和次要体征。本《指南》基本采用了2015年Barany学会诊断标准中的诊断分型。 关于眼震方向的描述问题，讨论时，有专家建议眼震的扭转成分可描述为“顺时针”或“逆时针”，但同一扭转方向从检查者视角和被检查者视角描述会完全相反，因此专家们讨论后认为，更准确的描述应为扭转成分以眼球上极为标志、其快相所指的方向。2015年Barany学会的诊断标准中，眼震垂直方向的参照物为朝向或背离前额。专家组经讨论后认为，以骨性眼眶作为垂直方向的参照物更直观、更具临床操作性。 5检查 2008年美国AAO-HNS诊疗指南根据临床证据等级，推荐位置试验作为BPPV的检查项目；不推荐对诊断明确的患者常规行影像学和前庭功能检查。旧版指南和2015年Barany学会的诊断标准未对检查做分级评价。本《指南》将检查分为“基本检查”和“可选择的检查”两类。 (一)基本检查 根据诊断标准，位置试验是必须完成的检查项目，等同于2008年美国AAO-HNS诊疗指南中的强烈推荐级别。建议受试者在正常光线下佩戴Frenzel眼镜或使用红外线视频眼震图仪(VNG)完成位置试验，以减少固视对水平性和垂直性眼震的抑制。 (二)可选择的检查 这些检查项目并非诊断BPPV所必需的，但在下列情况可酌情选择：(1)对有争议的综合征、治疗失败或复发的患者，需要和其他耳科或中枢神经系统病变相鉴别；(2)需要全面评价患者的前庭功能；(3)寻找可能的病因，了解发病机制。本《指南》将这些检查项目罗列出来，有条件的医疗单位可根据临床需要来选择，并进行相关的临床研究、积累资料，为进一步完善诊疗指南提供证据。 1．眼动功能检查：有助于鉴别中枢神经系统病变。 2．前庭功能检查：有助于了解前庭功能障碍的部位、性质、程度以及中枢代偿情况，有助于判断BPPV与其他前庭感受器的共病状态，分析病因和判断预后。 3．听力学检查：原有的稳定的听力下降不影响BPPV诊断。如果眩晕伴有新近出现的听力下降则需要进行听力学检查。正常的听力学检查结果有助于排除其他耳科疾病，如梅尼埃病、迷路炎、听神经瘤等。 4．影像学检查：颞骨CT有助于排除中耳、内耳的炎性病变或结构异常导致的位置性眩晕。内耳-桥小脑角内听道MRI能帮助了解有无占位性病变(如听神经瘤)、有无结构异常，能为部分不典型或难治性病例提供诊断线索。 5．平衡功能检查：用于评价姿势稳定性，为制定康复策略、疗效评价提供依据。 6．病因学检查：有助于寻找可能的病因，了解发病机制。包括钙离子代谢和骨质疏松的指标，如血清1，25-二羟维生素D、游离钙离子水平、骨密度测量，以及血糖、血脂、尿酸、性激素等相关检查。 6治疗 2008年美国AAO-HNS诊疗指南中对各种治疗方法(耳石复位、前庭康复训练、药物治疗以及观察等待)的临床证据进行评价并给出推荐意见。国内旧版指南和2015年Barany学会的诊断标准均未涉及治疗方法。 (一)耳石复位 耳石复位治疗是通过一系列沿特定空间平面的序贯式头位变动，使位于半规管管腔内或嵴帽表面的异位耳石颗粒按特定方向运动，经半规管开口回到椭圆囊而达到治疗目的。因其简便、无创、高效而成为BPPV的一线治疗方法。随着BPPV的基础和临床研究的深入，新的复位方法不断出现和发展。为了便于理解掌握，本《指南》着重介绍了有高质量临床证据支持的复位方法。 1．手法复位 (1)后半规管BPPV：Epley法和Semont法是临床上后半规管BPPV最常用的复位方法，其疗效已获得多篇Meta分析和系统评价的证实。复位后头位限制、辅助使用乳突振荡器等方法不能进一步增加复位疗效，不推荐常规使用。不良反应包括恶心、呕吐、头晕，通常呈自限性。半规管转换(canal switch)和耳石返流(canal reflux)指耳石在移动过程中误入相邻的半规管或者耳石回到椭圆囊后再次返流进入半规管，表现为复位后眼震和眩晕加重或眼震性质改变，其发生率约5%~15%。耳石返流与耳石复位和复查Dix-Hallpike试验的间隔时间过短有关，如需要多次耳石复位治疗或复位后复查Dix-Hallpike试验，建议和前次复位至少间隔15 min。 (2)外半规管BPPV：外半规管BPPV的临床分型和患侧判定复杂，复位手法多样。Barbecue法是临床上最常用的复位法，而近期随机对照研究和系统评价的结果表明，Gufoni法能有效治疗向地性和离地性外半规管BPPV。但因证据不足，该系统评价无法比较Gufoni法和其他复位手法之间有无疗效差异。此外，也有文献报道改良的Semont法、摇头法和强迫侧卧体位法对外半规管BPPV有效。由于Gufoni法治愈率高，患者耐受性更好，故推荐作为外半规管BPPV的首选复位方法。外半规管BPPV在复位过程中亦可出现半规管转换，Tirelli和Russolo报道在接受Barbecue法复位的患者中其发生率为6.4%。复位过程中保持半规管总脚平面高于椭圆囊平面可减少半规管转换的发生。 (3)前半规管BPPV：前半规管BPPV发病率低，目前没有相关的随机对照研究。近期系统评价的结果显示，Yacovino法可用于治疗前半规管BPPV，尤其适用于难以判断患侧的病例。此外，也有散在文献报道反向Epley法、改良Epley法或李氏复位法对前半规管BPPV有效。Yacovino法的不良反应包括：耳石颗粒移位到前半规管壶腹段导致嵴帽结石症、转换为后半规管BPPV以及颈项僵硬等。 (4)多半规管BPPV：发病率低，目前没有相关的随机对照研究。一般认为可采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV，诱发眩晕和眼震更强烈的责任半规管应优先处理。其治愈率和复发率与单半规管BPPV相比没有显著差异。 2．耳石复位仪辅助复位： 手法复位的效果令人满意，但受诸多因素限制：(1)复位手法难以规范化；(2)复位中颈部扭转会刺激颈部本体感受器；(3)在翻转时，患者头、颈、身三者难以协调。三维耳石复位仪复位时患者头颈和躯干一体变换位置，并采用红外线视频眼罩观察眼震，从而弥补了上述缺陷。多项研究显示，耳石复位仪和手法复位疗效相似，可作为一种复位治疗选择，适用于手法复位操作困难的患者。 (二)药物治疗 BPPV的具体发病机制不清，可能与内耳微循环障碍、椭圆囊神经上皮退行性改变、全身钙离子代谢紊乱等多种因素有关。耳石复位是针对其发病机制假说的特异性治疗方法，而原则上药物并不能使耳石复位。已有的随机对照研究表明，耳石复位的治疗效果优于单独使用前庭抑制剂。在明确合并其他耳科或系统性病变时，如梅尼埃病、特发性突聋、偏头痛、糖尿病、骨质疏松等，或治疗后患者仍有明显的头晕、平衡不稳等症状时，可酌情给予药物辅助治疗，有助于改善症状。Guneri和Kustutan发现，倍他司汀联合耳石复位对后半规管BPPV患者生活质量和情绪的改善更显著。 (三)手术治疗 包括半规管阻塞术和单孔神经切断术。适应证为诊断清楚、责任半规管明确、经规范的耳石复位等综合治疗≥1年无效且活动严重受限的难治性患者。 1．半规管阻塞术：该手术对眩晕的完全控制率接近100%，少数患者术后会出现听力损失。其禁忌证为急性或亚急性中耳炎。和单孔神经切断术相比，该术式的技术难度较小，术后听力损失发生率低，推荐为难治性BPPV的首选手术治疗方式。 2．单孔神经切断术：该手术技术难度较大，失败率和并发症发生率均较半规管阻塞术高。其主要并发症是感音神经性听力下降，发生率在3.7%~40%。随着半规管阻塞术的出现，该术式目前已很少使用。 (四)前庭康复训练 包括一般性前庭康复训练，如Cawthome Cooksey练习、Brandt-Daroff练习等，以及个体化前庭康复训练。一般性训练的效果优于假复位和单纯药物治疗，但低于耳石复位治疗。cohen和Kimball报道前庭康复训练可作为有手法复位禁忌证的患者的备选治疗方法。Steenerson等发现在复位治疗前应用前庭康复训练可增加患者对复位的耐受性。部分患者在复位治疗成功后，其姿势稳定性仍低于正常水平，而个体化的前庭康复训练能显著改善此类患者的静态和动态平衡功能以及步态稳定。 7疗效评价 国内外指南都将位置性眩晕和位置性眼震作为疗效评价指标，但对于疗效评价时间界定不一。旧版指南以1周和3个月作为短期和长期疗效的评价时间，并对疗效进行分级评价。2008年美国AAO-HNS诊疗指南进一步将疗效评价指标分为主要指标(位置性眩晕)和次要指标(位置性眼震)，疗效评价时间界定为1个月。本《指南》参考2008年美国AAO-HNS诊疗指南及最新研究进展，并结合中国国情，对上述疗效评价体系做出补充和修正。 1．评价指标：大多数临床研究采用眩晕消失作为判断疗效的指标。此时需要鉴别，患者是由于复位有效而眩晕消失，还是因避免处于激发头位而眩晕未发作。约1/3的患者在复位治疗后，Dix-Hallpike试验转阴，但仍有位置性眩晕或非特异性头晕，可能的原因包括：(1)复位后仍有少量耳石遗留在半规管或中枢代偿不足；(2)合并其他前庭功能障碍；(3)存在焦虑、抑郁等精神心理状态。 位置试验中诱发眼震的特点是定位责任半规管、判断病变类型及选择正确复位方法的客观依据。因此有学者认为位置试验中眼震消失是治疗成功的最佳指标。但部分后半规管BPPV患者复位后仍有亚临床型眼震，即眩晕消失但Dix-Hallpike试验仍可诱发出眼震。 综合以上资料，疗效评价时需兼顾主观与客观两种指标。考虑到中国国情及患者的依从性，以患者的主观症状为主要评价指标、位置性眼震为次要评价指标，如眩晕症状消失即可认为临床治愈；如仍有位置性眩晕或头晕，则再行位置试验，根据位置性眼震的结果综合判断。需要注意的是，位置性眩晕及眼震应符合确定BPPV的诊断标准，合并其他疾病(如梅尼埃病、偏头痛、焦虑抑郁状态等)导致的位置性眩晕和眼震不应纳入BPPV的疗效评价中。 2．评价时机：因为BPPV具有自限性和复发倾向，合适的评价时机对判定治疗结果至关重要。Imai等报道后半规管BPPV的自然病程为(39±47)d，向地性外半规管BPPV为(16±19)d，背地性外半规管BPPV为(13±13)d。在未经治疗的患者中，约1/3的后半规管BPPV和超过半数的外半规管BPPV患者的眩晕症状在1周内自发消失。在耳石复位治疗后眩晕完全消失的后半规管BPPV患者中，部分患者可在3个月内再发眩晕。因此，如果治疗和疗效评价之间的间隔时间过长，部分患者可能出现自愈或复发，则无法准确评价疗效。如治疗和位置试验评价之间的时间间隔过短，可能由于疲劳现象导致位置试验呈假阴性，从而高估了治疗的有效性。耳石复位与位置试验的时间间隔过短(如小于15 min)亦有可能增加耳石落入其他半规管的风险。 有鉴于此，专家们在参考2008年美国AAO-HNS诊疗指南的基础上，建议设立多个评价时间点以满足不同的临床需求。即时评价：初始治疗完成后1 d，目的是评价耳石复位的疗效；短期评价：初始治疗完成后1周，目的是评价耳石复位、前庭康复训练或药物的综合疗效；长期评价：初始治疗完成后1个月，不但评价综合治疗的疗效，同时验证初步诊断的正确性并进行必要的补充诊断或修订诊断。有条件的单位可进一步摸索更多的评价时间点，进行治疗前后的监测研究(如前庭功能、平衡功能等)，积累资料，为建立更完备的疗效评价体系提供临床数据。 随着循证医学及科技创新进展，诊疗指南将不断完善。希望国内同道在新版《指南》的指导下，在规范临床诊疗行为的同时，共同努力探讨病因，观察更具特异性、更有效的诊疗方法，力争在多中心研究的基础上为下一版《指南》的修订和完善奠定基础。 来源：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017年第52卷第3期

2017-05-05 眩晕论坛 作者：孔维佳，刘波，冷杨名，张甦琳 2017版梅尼埃病诊疗指南是在我国1996年和2007年制定的梅尼埃病诊疗标准的基础上，结合当前国际上梅尼埃病的诊疗标准及临床实践而制定的。较以往的指南，本指南增加了梅尼埃病临床检查与治疗的内容。 梅尼埃病的流行病学 迄今为止，梅尼埃病确切的发病率和患病率尚不清楚。Stahle等报道的患病率是46/10万；日本人群的发病率为17/10万；Wilmot报道北爱尔兰的年发病率为10~20/10万；Okafor报道尼尔利亚黑人的发病率达400/10万；Wladislavosky-Waseman等通过严格的标准和研究设计，分析1953-1980年美国明尼苏达州罗切斯特年龄调节后的年发病率为15.3/10万；Kotimaki等分析了500万芬兰人口，发现患病率为43/10万，年发病率为4.3/10万。以上报道的梅尼埃病患病率和发病率差异很大，其原因为：(1)研究者对梅尼埃病诊断标准的掌握不一致，不同时期应用的诊断标准并不完全相同；(2)疾病的自然病程不一；(3)存在数据采集方法和分析方法差异。 梅尼埃病的分级诊断 最早提出梅尼埃病分级诊断的是1995年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)制定的梅尼埃病指南，将梅尼埃病诊断分为四级：确诊(certain)梅尼埃病、临床诊断(definite)梅尼埃病、疑似(probable)梅尼埃病以及可疑(possible)梅尼埃病。我国2006年贵阳标准中，提出“临床诊断”及“梅尼埃病待诊”。2015年Barany学会等制定的梅尼埃病诊断标准中，将梅尼埃病分为“临床诊断梅尼埃病”和“疑似诊断梅尼埃病”。 本《指南》制定过程中，我们参考了以上历史沿革以及目前国际主流的Barany学会诊断标准，明确提出梅尼埃病的分级诊断，即“临床诊断”和“疑似诊断”。梅尼埃病的分级诊断符合临床实际，考虑到了患者的病程和临床表现的差异性，有助于提高疾病诊断水平。 梅尼埃病的分期 1995年美国AAO-HNS梅尼埃病指南中，提出根据患者纯音听阈分为Ⅰ至Ⅳ期。我国2006年贵阳标准中提出按照听力变化特征，分为早期、中期和晚期。而2015年Barany学会制定梅尼埃病诊断标准时，却未提出疾病的分期。本次指南制定中，我们采用了1995年AA0-HNS指南中的分期标准，即按照纯音听阈分为一至四期。在梅尼埃病治疗方案的选择以及疗效评估时，听阈是重要的参考因素。此外，按照听阈进行分期便于临床操作。 1995年AA0-HNS指南中关于听阈评价选用了4个频率：500 Hz、1 kHz、2 kHz和3 kHz。本指南中我们选用3个频率，即500 Hz、1 kHz和2 kHz，主要基于：(1)2015年Barany诊断标准中强调低频听力下降；(2)3 kHz并不是临床上常规检测的频率。为便于新版指南的应用、推广，经专家反复讨论，暂不纳入3 kHz，但建议有条件单位可以进行3 kHz听阈测试，积累临床数据，为今后完善诊断标准提供参考。 梅尼埃病的相关检查 根据梅尼埃病的定义，诊断需要病史信息、听力学检查(纯音听阈)和鉴别诊断。因此，本指南将检查分为“基本检查”和“根据情况可以选择的检查”两类。 (一)基本检查 包括耳镜检查、纯音测听和声导抗检查。根据诊断标准，梅尼埃病患者至少有一次纯音测听为感音神经性听力下降。疾病早期，患者间歇期听力正常或伴有轻度低频感音神经性听力下降；在疾病中期则表现为间歇期低、高频率均有听力下降；疾病早、中期时多次纯音听阈检查，有时可见听力波动；发展到疾病晚期，则全频听力损失达中重度以上，不再出现波动。 (二)可选择的检查 临床上，为诊断梅尼埃病或验证内淋巴积水，可行多种客观检查。 1．听力学检查：(1)脱水剂试验：文献报道的梅尼埃病患者甘油试验阳性率差异较大(25%~75.5%)，可能与阳性判断标准不一致以及患者处于病程的不同时期等有关，甘油试验阴性不能排除梅尼埃病。(2)耳蜗电图：最常用的参数为总和电位(SP)与动作电位(AP)的比值，即-SP/AP。目前国内大多数学者认为该比值≥0.4可作为诊断内淋巴积水的依据，文献中耳蜗电图的敏感性和特异性差异较大，故不能仅依靠该检查来诊断疾病。(3)耳蜗积水掩蔽分析程序：其敏感性和特异性差异较大，目前该测试的临床意义尚待探讨。 2．前庭功能检查：包括很多测试项目，但非诊断梅尼埃病所必需。(1)冷热试验：反映外半规管的功能，可对梅尼埃病患侧进行定侧，梅尼埃病患者出现半规管轻瘫的比例文献报道不一。(2)前庭诱发肌源性电位(VEMP)：单独VEMP检查不足以诊断梅尼埃病，但可作为梅尼埃病诊断试验组套的重要一部分，且由于VEMP具有较高的特异性和非创伤性，可以作为梅尼埃病的筛查方法。(3)视频头脉冲试验(vHIT)：检测单侧前庭功能障碍患者的敏感性高，在梅尼埃病患者中，vHIT结果可正常。 3．影像学检查：给予造影剂钆后进行内耳MRI检查，可以判断有无内淋巴积水，这是近年来梅尼埃病检查的一个重要进展。目前研究已证实该技术在明确内淋巴积水方面的有效性，但临床上还存在需要解决的问题：(1)该技术是半定量评价，在划定积水与非积水图像界限时，无法避免主观因素的存在；(2)目前内淋巴积水判断的标准和方法尚未统一；(3)某些因素可能会导致阴性结果，如一部分病程较短的梅尼埃病；(4)某些非梅尼埃病的耳科或眩晕疾病可显示内淋巴积水阳性结果。因此，虽然该技术能相对客观地判断内淋巴积水，是很好的辅助诊断技术，但目前尚不能成为梅尼埃病诊断的客观标准和依据。 梅尼埃病的治疗 1．生活方式的调整：应鼓励所有梅尼埃病患者减少盐分摄入，每日的最大摄入量为2克，如能耐受则为每日1.5克。避免咖啡因制品，减少巧克力摄入，尽可能避免烟草和酒精类制品。一些患者可能对某些食物过敏，故需要了解相应的变应原，并进行治疗或尽可能避免；部分患者存在季节性变态反应，应避免或减少与花粉等变应原的接触。部分针对梅尼埃病患者的免疫治疗可以减少眩晕发作频率和严重程度。 2．倍他司汀：已有很多研究表明，倍他司汀可以有效控制梅尼埃病患者的眩晕症状。James和Burton(2001年)和Nauta(2014年)分别进行了倍他司汀治疗梅尼埃病的系统评价和Meta分析，结果均支持倍他司汀可减轻梅尼埃病的眩晕症状。新近一项长期、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究表明，倍他司汀与安慰剂相比，并不能减少梅尼埃病的眩晕发作；新近系统评价发现，有低质量的证据表明，在减少不同原因导致的眩晕发作方面，倍他司汀具有正面作用。总之，尽管有系统分析认为文献不符合高质量研究方法，但大部分研究支持倍他司汀可减轻梅尼埃病的眩晕症状。 3．利尿剂：用于梅尼埃病的治疗已有多年。循证医学(Cochrane系统评价)研究认为，没有足够的证据表明利尿剂可以有效缓解临床诊断梅尼埃病患者的眩晕、听力下降、耳鸣和耳闷胀感。但新近系统综述分析显示，多个低证据级别的研究报道，口服利尿剂在梅尼埃病的药物治疗中可能是有益的，可以改善眩晕发作的频率，但缺乏改善听力的可信证据。目前认为，利尿剂是所有梅尼埃病患者相对安全的治疗选择之一。 4．鼓室注射糖皮质激素：由于梅尼埃病可能与变态反应或免疫调节有关，因此糖皮质激素对梅尼埃病患者具有治疗价值。前瞻性安慰剂对照随机双盲研究表明，鼓室注射地塞米松后眩晕的完全控制率为82%，主观耳鸣的改善率为48%，听力提高为35%，耳闷胀感改善为48%，而对照组的有效比例均很低。最近我们研究发现，对于初次鼓室注射地塞米松无效的患者，重复鼓室注射可以提高A级控制率约15.7%，可以使78.6%的初次鼓室注射地塞米松无效患者避免或延迟鼓室注射庆大霉素。此外，我们还发现，鼓室注射地塞米松可有效控制迟发性膜迷路积水的眩晕发作，且对继发于梅尼埃病的跌倒发作有效。同期Patel等的随机、双盲、对照研究报道，鼓室注射糖皮质激素可以获得与注射庆大霉素相似的眩晕控制率。循证医学证据(Cochrane系统评价)结果表明，鼓室注射地塞米松可有效治疗梅尼埃病，给药后24个月，眩晕发作频率和严重程度均可显著改善。因此，对于药物保守治疗无效的梅尼埃病患者，鼓室注射或重复注射糖皮质激素可以达到较好的眩晕控制率。该治疗可以同时保存耳蜗功能和前庭功能。 5．低压脉冲治疗：经外耳道给予脉冲式正压是一种较新的梅尼埃病治疗方法，主要设备为Meniett仪(Medtronic，美国)，通常先行鼓膜置管，其机制不清，可能与压力促进内淋巴吸收有关。有研究表明，应用Meniett仪可有效控制梅尼埃病患者的眩晕发作，降低耳鸣和耳闷胀感程度；但也有研究表明Meniett仪长期疗效差。有随机、安慰剂对照、双盲临床研究表明，Meniett仪可改善患者眩晕，但对听力和前庭功能改善不明显，推荐该技术作为单侧梅尼埃病的二线治疗选择。我们的系统评价研究表明，Meniett仪治疗可显著降低梅尼埃病患者眩晕发作频率，减轻功能缺陷，但对听力的作用不确定，最佳疗效可能维持18个月左右。总之，尽管低压脉冲治疗的机制不明，但随机对照研究和新近Meta分析表明，Meniett仪可改善梅尼埃病患者的眩晕症状。 6．鼓室注射庆大霉素：大量研究表明，鼓室注射庆大霉素可有效控制大部分(80%一90%)梅尼埃病患者的眩晕症状，听力损失发生率约为10%~30%。目前国内外鼓室注射庆大霉素的方法包括：固定法、滴定法、改良滴定法、单次注射法等，尚无统一标准。我们推荐使用“改良滴定法”，即使用较低浓度庆大霉素(20 mg/ml)，进行2次鼓室注射(间隔1周)，之后观察是否出现“效果”，即“单侧前庭功能减退”症状或注射耳听力下降(纯音测听500 Hz、1 kHz、2 kHz的平均听阈上升≥15 dB)。若在第2次注射后1周内出现“效果”，则不进行后续注射；如未出现，则进行第3次注射，并再次观察“效果”，若出现，则停止再次注射，若无，则进行第4次注射；最多注射次数为4次。该方法治疗顽固性单侧梅尼埃病，眩晕控制率达90%，听力下降发生率为20%。 单侧前庭功能减退症状的确定：(1)出现非梅尼埃病样的头昏或平衡功能障碍，表现为持续的头昏沉感(非旋转性)或平衡不稳。(2)或是随访时，床旁前庭功能检查(包括自发性眼震、摇头试验和甩头试验)发生改变：①治疗前上述三项检查均为阴性，治疗后任意一项检查结果转为阳性；②治疗前已有部分试验结果阳性，治疗后原来阴性结果转为阳性；③治疗前三项检查结果均为阳性，治疗后出现新的前庭功能不全症状，如恶心、呕吐，振动幻视，平衡失调等。 早期多推荐庆大霉素注射达到前庭功能的完全破坏，以控制眩晕。现在则推荐前庭功能部分破坏，既能有效控制眩晕，又能减少感音神经性听力损失的风险。有研究表明，前庭功能的完全破坏对于控制眩晕不是必要的，部分破坏可降低听力损失的风险约20%左右。 鼓室注射庆大霉素需要注意的事项：(1)某些线粒体基因突变患者对氨基糖苷类药物敏感，注射庆大霉素有致聋风险，注射前应详细询问家族史并充分告知风险，有条件者可行相关基因检测。(2)鼓室注射庆大霉素期间，应监测听力变化。(3)双侧梅尼埃病、年龄大于65岁的老年患者是鼓室注射庆大霉素的禁忌证。 总之，循证医学证据(Cochrane系统研究)表明，庆大霉素鼓室注射是控制梅尼埃病眩晕症状的有效方法，但可能存在听力下降的风险。 7．内淋巴囊手术：目前只有一项30例患者的双盲、安慰剂对照研究，结果表明内淋巴囊引流术与乳突切除术具有同等疗效，该结论目前仍有争议。其他非随机研究报道，内淋巴囊手术的眩晕控制率7%~75%不等。有系统研究和Meta分析认为，内淋巴囊手术(包括减压术和乳突引流术)对75%的药物治疗无效的梅尼埃病患者有短期(大于1年)及长期(大于2年)疗效，内淋巴减压术和乳突腔引流术的眩晕控制率相似。 总之，只有一项关于内淋巴囊手术的双盲、安慰剂对照研究，考虑到报道中手术和非手术患者的多样性、眩晕随时间的潜在自发缓解以及缺乏随机对照研究，目前对文献评价困难。尽管如此，由于内淋巴囊手术的并发症发生率低，目前仍被视为药物或保守治疗无效患者的一线手术方式。 8．半规管阻塞术：Yin等首次报道了三个半规管阻塞术治疗梅尼埃病，短期评价显示2例完全控制、1例显著控制。樊兆民等报道了17例接受三个半规管阻塞术患者，术后3个月眩晕控制率100%，听力下降发生比例为29.4%。zhang等采用三个半规管阻塞术治疗顽固性单侧梅尼埃病79例，2年长期随访研究表明，眩晕控制率(完全控制+显著控制)为98.7%，听力保存率是70.9%；而行内淋巴囊减压术的对照组，眩晕控制率为72.2%。 总之，目前三个半规管阻塞术治疗梅尼埃病的临床研究报道尚不多，现有结果显示其眩晕控制率高，对于顽固性梅尼埃病(尤其是没有实用听力的患者)是一种有效的治疗方法，但应注意该手术有一定听力下降的风险。 9．前庭神经切断术：可以通过多种手术径路切断前庭神经，该手术较内淋巴囊手术有更高的眩晕控制率，但术后前庭功能完全丧失。随着新的治疗方法的出现以及对前庭功能保护的重视，该术式现在很少使用。 10．迷路切除术：该手术是所有梅尼埃病治疗方法中最具破坏性的，目前已经很少使用。 来源：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017年第52卷第3期